Ablatie met radioactief jodium

Na een succesvolle operatie blijft vaak nog wat restweefsel van de schildklier achter.

Ablatie met radioactief jodium is een behandelmethode die erop gericht is schildklier(kanker)cellen te vernietigen door middel van inwendige bestraling met een radioactieve isotoop van jodium (aangeduid met 131I of ook wel jodium-131). Deze methode van bestralen is heel gericht: uitsluitend de cellen die jodium kunnen opnemen worden vernietigd, dus alle overige lichaamscellen blijven onaangetast.

Schildkliercellen zijn de enige cellen in het menselijk lichaam die in staat zijn jodium op te nemen; de schildklier heeft jodium nodig om schildklierhormoon te kunnen produceren. Vanwege deze eigenschap is de differentiatiegraad van groot belang in de behandeling en follow-up van schildklierkanker. Hoe beter schildklierkankercellen gedifferentieerd zijn, beter zij in staat zijn jodium op te nemen, net als gezonde schildkliercellen. Meestal zijn papillaire en folliculaire schildklierkankercellen goed gedifferentieerd. Dit maakt het bij deze soorten schildklierkanker mogelijk na een totale thyreoïdectomie achtergebleven schildklierweefsel, kankercellen en eventuele uitzaaiingen op te sporen en te vernietigen (ableren) met radioactief jodium. Het radioactief jodium moet worden ingenomen via de mond (door het inslikken van een capsule of soms ook wel een vloeistof); het komt via het maagdarmkanaal in het bloed en wordt vervolgens opgenomen door de schildklier(kanker)cellen.

Slecht of niet gedifferentieerde schildkliercarcinomen (zoals medullair of anaplastisch schildkliercarcinoom) kunnen weinig tot geen jodium opnemen; bij deze soorten schildklierkanker is diagnostiek en ablatie met radioactief jodium dan ook minder goed of helemaal niet mogelijk.

Bij een goed gedifferentieerd carcinoom volgt een aantal weken na een totale thyreoïdectomie in de meeste gevallen een follow-up behandeling die bestaat uit ablatie met radioactief jodium om achtergebleven kankercellen, resten van schildklierweefsel en eventuele (afstands)metastasen op te sporen en te vernietigen. Een goede voorbereiding is hierbij erg belangrijk.

Voorbereiding op ablatie

Om ervoor te zorgen dat het opsporen en vernietigen van achtergebleven schildklier- en/of schildklierkankercellen met radioactief jodium optimaal verloopt, is het belangrijk dat deze cellen zo veel mogelijk jodium opnemen. Hiervoor is het nodig dat de TSH-waarde in het bloed stijgt (TSH is het hormoon dat de schildklier stimuleert jodium op te nemen voor de productie van schildklierhormoon). Een stijging van de TSH-productie kan worden bereikt door de schildklierhormoonwaarden in het bloed te laten dalen door middel van schildklierhormoon-onttrekking en daarnaast een jodiumbeperkt dieet om het aanbod van jodium uit voedingsmiddelen te verminderen. Zo worden de schildklier(kanker)cellen als het ware ‘hongerig naar jodium’, wat ervoor zorgt dat zij het toegediende radioactieve jodium zeer goed zullen opnemen.

In plaats van door schildklierhormoon-onttrekking kan de TSH-spiegel in sommige gevallen ook kunstmatig worden verhoogd door middel van het toedienen van recombinant humaan TSH (rhTSH) (in combinatie met een jodiumbeperkt dieet). Deze methode is minder belastend voor het lichaam en een stuk patiëntvriendelijker, maar is slechts in bepaalde gevallen mogelijk.

Jodiumbeperkt dieet

Voor het beperken van het aanbod van jodium uit voedingsmiddelen moet voorafgaand aan de ablatie een jodiumbeperkt dieet worden gevolgd (meestal gedurende een week tot 10 dagen). In bijna alle voedingsmiddelen zit jodium (zelfs leidingwater bevat jodium) en aan veel producten is jodiumhoudend zout toegevoegd. Ook in bepaalde (zelfzorg)medicijnen, shampoo’s en dergelijke zit jodium. Het is dus belangrijk daar rekening mee te houden. De meeste ziekenhuizen geven een brochure met gedetailleerde instructies voor een jodiumbeperkt dieet mee naar huis.

Schildklierhormoon-onttrekking

Als de schildklier in zijn geheel is verwijderd, wordt er (nagenoeg) geen schildklierhormoon meer geproduceerd. Als het tekort aan schildklierhormoon dat hierdoor ontstaat niet wordt gecompenseerd door schildklierhormoonvervangende medicatie, nemen de schildklierhormoonwaarden in het bloed steeds verder af in de weken na het verwijderen van de schildklier. De hypofyse zal hierop reageren door steeds meer TSH te gaan produceren. De TSH-spiegel in het bloed zal gaan stijgen, wat de opname van jodium in de schildklier(kanker)cellen zal stimuleren.

De methode van het na een totale thyreoïdectomie de TSH-spiegel laten stijgen door niet direct te starten met schildklierhormoonmedicatie (substitutietherapie: het tekort aan schildklierhormoon compenseren met schildklierhormoontabletten) wordt schildklierhormoon-onttrekking genoemd. Deze onttrekking heeft tot gevolg dat er in de periode tussen het verwijderen van de schildklier en de nabehandeling met radioactief jodium steeds verder toenemende hypothyreoïdie ontstaat en er klachten als vermoeidheid, traagheid, kouwelijkheid en dergelijke ontstaan. Na ablatie met radioactief jodium wordt gestart met schildklierhormoonmedicatie; de klachten van hypothyreoïdie zullen dan geleidelijk verdwijnen.

Recombinant humaan TSH (rhTSH)

Een andere methode om na het verwijderen van de schildklier de TSH-spiegel in het bloed (snel) te laten stijgen is het toedienen van kunstmatig TSH (recombinant humaan TSH - rhTSH). rhTSH wordt via twee injecties in de bil- of bovenbeenspier toegediend: één injectie 48 uur en één 24 uur voorafgaand aan ablatie met radioactief jodium.
Het voordeel van het verhogen van de TSH-waarde door middel van rhTSH in plaats van schildklierhormoon-onttrekking is dat direct na de operatie gestart kan worden met schildklierhormoonmedicatie (substitutietherapie). Dit zorgt ervoor dat er geen tekort aan schildklierhormoon ontstaat en er dus ook geen klachten van hypothyreoïdie zullen gaan optreden. Ook verloopt na de ablatie de uitscheiding van het jodium-131 via de urine sneller: daar waar bij schildklierhormoon-onttrekking de nierfunctie vertraagt waardoor de uitscheiding via de urine trager verloopt, blijven bij het toedienen van rhTSH de nieren op normale snelheid werken.

Het met recombinant humaan TSH verhogen van de TSH-spiegel wordt alleen toegepast bij zogeheten laag-risicopatiënten: mensen met een goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom, zonder na de operatie achtergebleven uitzaaiingen in halsklieren en/of uitzaaiingen elders in het lichaam en bij wie de kans op terugkeer (recidief) van de schildklierkanker erg klein is. 

Pre-ablatie scintigrafie

In sommige gevallen vindt één à twee weken voorafgaand aan de ablatie eerst een voorbereidend onderzoek plaats om de dosis radioactief jodium te bepalen die moet worden gebruikt voor de ablatie. Die dosis is onder andere afhankelijk van de grootte van tumor die in de verwijderde schildklier zat, en de eventuele aanwezigheid van uitzaaiingen in halsklieren en elders in het lichaam. Het voorbereidend onderzoek bestaat uit het innemen van een lage dosis radioactief jodium (een zogeheten speurdosis), waarna een dag later een scintigrafie van de hals wordt gemaakt. Voor dit onderzoek is, gezien de lage dosis radioactief jodium die hiervoor gebruikt wordt, geen ziekenhuisopname nodig.

De ablatie zelf

Ongeveer drie weken na de schildklieroperatie wordt bloed afgenomen om de TSH-waarde te bepalen. Als deze voldoende is gestegen, wordt een datum voor de ablatie met radioactief jodium vastgesteld. Vanwege de radioactieve stralingsbelasting voor de omgeving is voor deze behandeling een ziekenhuisopname van 2 tot 4 dagen nodig in een speciale, geïsoleerde kamer (de ‘loodkamer’) 

Opname in de ‘loodkamer’

Voor een ablatie met radioactief jodium is opname in een speciale, eenpersoons ‘loodkamer’ op de afdeling nucleaire geneeskunde nodig. Gedurende deze periode is geen fysiek contact met de buitenwereld toegestaan. De reden hiervoor is dat jodium-131, het radioactief jodium dat wordt gebruikt voor deze behandeling, twee soorten straling uitzendt. De ene soort is bètastraling – deze zorgt voor inwendige bestraling van de eventueel nog aanwezige schildklier(kanker)cellen en is ongevaarlijk voor de overige lichaamscellen; het niet-opgenomen radioactieve materiaal wordt voor het grootste deel via de nieren uitgescheiden (via de urine) en voor een kleiner deel via de ontlasting, de speekselklieren en transpiratie. De andere soort is gammastraling – dit is een vorm van elektromagnetische straling, vergelijkbaar met röntgenstraling; deze verspreidt zich ook naar de omgeving. De gammastraling die uit het lichaam vrijkomt is in principe niet gevaarlijk, maar omdat vooral kinderen hier gevoelig voor zijn, moet de stralingsbelasting voor de omgeving toch tot een minimum worden beperkt.

Tijdens het verblijf in de ‘loodkamer’ gelden strenge regels om de radioactieve straling naar de omgeving zoveel mogelijk te beperken. Zo mag er geen bezoek worden ontvangen tenzij daarvoor een speciale aangrenzende ruimte aanwezig is, en ook de artsen en verpleegkundigen bewaren zo veel mogelijk afstand (maaltijden en dergelijke worden bijvoorbeeld via een sluis doorgegeven). Pas na afloop van de opname worden de gebruikte materialen veilig afgevoerd en de kamer schoongemaakt.

Het radioactief jodium wordt op de eerste dag van de opname toegediend in de vorm van een capsule die met wat water moet worden doorgeslikt (soms wordt jodium-131 nog in de vorm van een vloeistof toegediend – vandaar dat deze behandeling in de volksmond van oudsher ook wel ‘de slok’ wordt genoemd).

Uitscheiding van jodium-131 door het lichaam

Veel drinken en het eventueel innemen van laxeertabletten helpen om de stralingsbelasting voor blaas en darmen zoveel mogelijk te beperken: het niet door de schildklier(kanker)cellen opgenomen radioactief jodium wordt zo sneller uit het lichaam uitgescheiden. Het eten van zuurtjes en kauwgum helpt om het in de speekselklieren opgenomen radioactief jodium via het speeksel uit te scheiden en eventuele bijwerkingen als een droge mond te voorkomen.

Ongeveer 24-48 uur na het innemen van het radioactief jodium is het grootste deel door het lichaam uitgescheiden. De snelheid waarmee het radioactief jodium wordt uitgescheiden via de nieren is afhankelijk van de manier waarop tijdens de voorbereiding op de ablatie de TSH-spiegel is verhoogd. Schildklierhormoon-onttrekking vertraagt de snelheid waarmee de nieren werken en dus de snelheid waarmee het jodium-131 via de urine wordt uitgescheiden. Bij verhoging van de TSH-spiegel door middel van injecties met recombinant TSH (rhTSH) blijven de nieren op normale snelheid werken en verloopt de uitscheiding via de urine sneller. 

Bijwerkingen van jodium-131

Ablatie met radioactief jodium geeft weinig tot geen bijwerkingen. In een enkel geval treedt er in de eerste dagen na toediening enige misselijkheid op. Ook kan de werking van de speekselklieren in de eerste dagen verminderd zijn, waardoor een droge mond ontstaat; deze bijwerking treed bijna nooit op na een eerste behandeling maar kan zich soms wel voordoen na een vervolgbehandeling.

Leefregels voor thuis

De straling van het lichaam wordt dagelijks gemeten; zodra deze onder een bepaalde waarde is gekomen (afhankelijk van de gegeven dosering na 3 à 4 dagen), volgt ontslag uit het ziekenhuis. Omdat het lichaam ook na ontslag uit het ziekenhuis nog enige tijd (in lichtere mate) radioactieve straling afgeeft, geldt voor de eerste week thuis een aantal leefregels om stralingsbelasting voor de omgeving te minimaliseren. Deze leefregels bestaan onder andere uit het houden van voldoende fysieke afstand tot andere personen, het beperken van de duur van contact met andere personen en het in acht nemen van specifieke hygiëneregels bij bijvoorbeeld toiletbezoek. Vooral in het contact met zwangere vrouwen en (kleine) kinderen is extra voorzichtigheid geboden.
Jodium-131 heeft een halfwaardetijd van 8 dagen. Dat wil zeggen dat na 8 dagen de helft van alle atomen is vervallen; de hoeveelheid straling neemt dus telkens na 8 dagen de helft minder. 

Post-therapiescan

Ongeveer een week na de ablatie met radioactief jodium wordt er een totale lichaamsscintigrafie gemaakt om het effect van de ablatie te beoordelen. Hierbij worden eventueel achtergebleven schildkliercellen zichtbaar gemaakt. Voor dit onderzoek is geen ziekenhuisopname nodig. 

Veiligheid van radioactief jodium

Het is algemeen bekend dat hoge doses radioactieve straling een gevaar voor de gezondheid opleveren. De dosis radioactiviteit die wordt gebruikt bij ablatie met jodium-131 is over het algemeen echter laag, zeker als het gaat om behandeling van zogeheten ‘laag-risicopatiënten’: mensen met een goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom zonder uitzaaiingen en een minimale kans op terugkeer van de kanker. Onderzoek over vele jaren lijkt erop te wijzen dat er voor volwassenen weinig tot geen verhoogd risico bestaat op het ontwikkelen van een andere kankersoort als gevolg van bestraling met jodium-131. Toch is er de laatste jaren een steeds kritischer houding vanuit de wetenschap ten aanzien van het inzetten van deze therapievorm voor laag-risicopatiënten. Reden hiervoor is dat er steeds meer aanwijzingen zijn dat mensen met gedifferentieerd schildkliercarcinoom wél een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van andere kankersoorten. Of er werkelijk een verband bestaat tussen dat verhoogde risico en het gebruik van radioactief jodium is tot op heden echter nog niet duidelijk.

Zwangerschap

Radioactief jodium komt in de placenta terecht en is schadelijk voor het ongeboren kind. Zwangere vrouwen kunnen om die reden geen onderzoek of behandeling met radioactief jodium ondergaan. Ook als een vrouw in de eerste vier maanden na toediening van radioactief jodium zwanger wordt, kan dat nog gevaar voor het kind opleveren.

Borstvoeding

Omdat radioactief jodium ook in de moedermelk terechtkomt, mag na onderzoek en/of behandeling met deze jodium-131 geen borstvoeding worden gegeven.

Mannelijke vruchtbaarheid

Een eenmalige behandeling met radioactief jodium kan bij mannen een tijdelijke (6 tot 12 maanden) vermindering van de spermakwaliteit veroorzaken. Omdat niet helemaal bekend is wat de mogelijke invloed hiervan kan zijn op een eventueel in die periode verwekt kind, wordt mannen soms afgeraden in de eerste tijd na behandeling met radioactief jodium een kind te verwekken.
Herhaalde behandelingen kunnen bij mannen blijvende gevolgen hebben voor de vruchtbaarheid. Voor mannen met een kinderwens bij wie een vorm van schildkierkanker wordt vastgesteld waarvoor mogelijk meer behandelingen met radioactief jodium nodig zijn, zou het om die reden een optie kunnen zijn om sperma te laten invriezen voordat behandeling met radioactief jodium wordt gestart.